51131
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施設サービス
う0 260
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指定介護老人福祉施設(様式第八)
51131結社花うIる
12年
ここでは、下記の事例に従って解説します。
利用者加藤和子さんの令和3年6月分のサービス
10,68円
3級地
26a0年は以
31-9:22日
切か別は
22回10
指定介護老人福祉上施設
*介護福祉施設サービス費>
*東京都青梅市柚子木町2-4-6
*要介護
*利用者負担割合1割
令和3年5月10日より初めて従来型個室に自宅より入所~引き続き入所中
*令和3年6月1日午後、自宅に帰る
*令和3年6月6日午後、施設に戻る
●算定の条件
施設の概要
(特別養護老人ホーム青空苑)
施設の所在地
利用者の情報
210p
入所の状況
710n 5a 6 123456
6月るに
SP)
22回)
5月9年り8日。
ア-424
827 45の分
0
1基本情報部分
メ6000以
(図1)介護レセプト/基本情報部分
令和
3
年
6
月分
公費負担者番号
2
公費受給者番号
保険者番号
1
被保険者
番号
001 0:0:28:7:6:5
事業所
番号
13728:0
1:0:3
4
4+246)
の
(フリガナ)
カトウ カズコ
事業所
名称
加藤 和子
特別養護老人ホーム青空苑
|198-|0064|
氏名
1.明治 2大正 の昭和
生年月日
8| 8月17日
1.男2女
東京都青梅市柚子木町
所在地
要介護
状態区分
要介護1-2の 4·5
旧措置
0無
入所者特例| 2. 有
2-4-6
認定有効 O
3年
4月
1日|から
期間
3年
9月3:0日まで
連絡先
電話番号
0428-76-2222
入所
年月日の3
0、
入所前の状況
5|1:0
週所
年月日|
O居宅 2医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設 6.認知症対応型共同生活介護
特定施設入居者生活介護 8. その他 9.介護医療院
入所実日数
2:6 外泊日数
:4
通所後の状況
1.居宅 3.医療機関入院 4.死亡 15.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院
|9.介護医療院入所
8
16
請求事業者
